三、新版疼痛定义中的几个关键问题

1. 关于“实际或潜在的组织损伤”的认识和表述

1979 年原版和 2020 最新修订版疼痛定义都没有对造成组织损伤的形式和结果予以具体描述。但是 IASP 疼痛定义专家组对此进行过认真讨论，其表述主要包含两层意思，一是引起损伤的原因，二是损伤结果的表现形式。一方面，造成实际或潜在组织损伤 “actual or potential tissue damage” 的原因，其物质形式既包含可见的或有形的，也包括不可见的或无形的、但是可以感受到的，如声音、语言、社会交往过程中的任何对感知可能造成实际和潜在损伤、伤害或者刺激的，还包含现代科学技术暂时不可检测的、甚至完全未知的损伤形式。这种损伤和刺激自然也包含来自各种疾病本身的以及可能伴随的心理状态和情绪情感等。另一方面，对于损伤所致的结果，其表现形式应该包括对生物学意义的所谓组织损伤（包含身体所有相关组织和器官，如神经组织、肌肉组织、结缔组织和上皮组织等，当然不仅局限于感觉神经组织损伤），也包括超出肉体的精神和社会生活等的直接或间接损伤或伤害。对于这种损伤结果的判断，可以是看得见的或可检测的组织细胞损伤、生理生化反应改变和神经标记物异常等，也可以是看不见的、现代医学技术暂时检测不到的、甚至是完全未知的改变。日常生活中，这些因素都可以造成某种损伤或者伤害。譬如噪音刺激可以让人头痛，甚至是很严重的头痛；某些语言刺激也可以让人头痛甚至是很严重的头痛、心痛甚至伴随愤怒等剧烈的情绪情感反应；某种经历可以让人暂时的、甚至带来长期的疼痛、痛苦等。在这些疼痛发生前、发生时或者发生以后，不一定能够检测到“组织损伤”的客观依据。这种损伤刺激、损伤结果和疼痛的感觉和情绪情感体验之间存在着一定的关联性。这种实际或潜在的损伤、以及损伤造成的后果在现实生活和医学实践中都很常见。

2. 关于“不愉快的感觉和情绪情感体验”的表述

不愉快的感觉和情绪情感体验作为疼痛的主要特征和损伤的后果，是疼痛定义的核心内涵。对于这个表述，专家组成员之间有很多讨论和不尽相同的观点，最后的遣词选择还是坚持对原始定义表述最大限度继承的原则。

鉴于自然科学、医学、心理学、社会科学等对于“定义”这一概念的要求，这样的表达确实还是有欠精准、不能令人满意的。“Sensory and emotional” 强调了疼痛的躯体感觉和心理感受两个方面，但这里的emotional如果简单翻译成字面意思“情绪”（我们一直沿用的词汇）似乎有些不够充分，如果译成“情绪、情感”则好像更加完整一些。甚至 emotional 在这里实际上反映的是一种“激动的”情绪、“情绪激动的…”。而且情绪和情感两个词本身的内涵都是很丰富的。“情感”更加凸显了疼痛的认知和社会文化方面的属性，更加强调个体的主观感受。但是，用情绪情感来表达也有其局限性，可能会不自觉地把不能用“社会常规方法表达”情绪情感的部分群体排除在外，譬如新生儿、发育和智力严重缺陷的人以及大多数非人类动物等。这个问题还同时涉及道德和哲学层面的问题和困惑。

“Sensory and emotional experiences” 中的“experience”是一个非常重要的表述。讨论和争论的焦点主要围绕如何表达这种经验、体验和经历？谁可以表达？完全不同于经历其他疾病，譬如心血管疾病、肿瘤、炎症等那样，看得见、摸得着、测得到；疼痛这种经历和体验几乎不能客观表达，可以说是看不见、摸不着、只有疼痛主体自己可以感受和体验到。所以，迄今为止，疼痛没有公认的客观定量标准。因此，疼痛主体本身的表达是唯一标准，非疼痛主体很难、甚至无法表达疼痛主体疼痛与否及其程度。所以，必须强调疼痛是一种主观的情绪情感经历和体验。另外一个重要问题是疼痛主体如何表达自身疼痛经历和体验？首先，疼痛主体对自身疼痛的表达，譬如病人主诉“疼痛”，应该被医护人员或者其他人接受并予以尊重。但是，要注意到那些不能或者难以用语言（口头或者书面）表达的特殊群体。因此有必要强调语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言表达缺乏（如失语症）或者语言表达不能（如婴幼儿、气管插管病人、重症病人等）并不代表这样的人或动物个体不存在疼痛。但是，在日常生活中，特别是医护人员在临床医疗实践中，常常有必要在尊重病人疼痛主诉的情况下，进一步评估病人主体感受到的疼痛和非疼痛主体（譬如医生、护士）对病人疼痛程度的“客观”判断（可以根据言语的、生理的、行为的、或是神经的疼痛指征等）之间的差异，以更好地指导临床医疗和病人的生活管理。

3. 关于“与不愉快的感觉和情绪情感体验类似的经历”的表述

新定义中用了一个新词 “or resembling that …”（相似的、类似的…）来描述前述“不愉快的感觉和情绪情感体验”未竟的含义，即与此不愉快的感觉和情绪情感体验相似的经历。这是一个经过多次讨论、在几个意义相近词汇的比较中挑选出来的。这个用法大大扩展了“不愉快的感受和情绪情感体验”(unpleasant sensory and emotional experience) 的内涵，也把 unpleasant （不愉快的）不常指的意思诸如苦恼的、不合意的、沮丧的、甚至厌恶的等巧妙地、有限度地包含在这种所谓不愉快的感受和情绪情感之中。用 “or resemblingthat …” 替换了1979 年定义中的“or described in …”（描述成…），还避免了对疼痛体验的“描述”在表达方式上的局限性（可能主要限于诸如口述或者文字表述等有限的表达方式）。这里有必要指出，在此之前中文版本的翻译和表述中，把“ordescribed in …”（1979 版本） 和“or resemblingthat …”（2020 版本）的意思完全搞错位了。这里的“or resembling that …” 中的“that” 是指代前面的“… experience”，而不是后面的“… damage”。1979 年定义中的“or described in …” 也是describe“experience”，不是“damage”。希望引起注意，避免习惯性地沿袭过往的错位理解。对疼痛定义字面表达的误读很可能导致对其定义内涵和有关临床疾病和症状的不当理解和处理。疼痛定义句型结构解析见图1。

4. 疼痛的认知—主观性和社会实践性

疼痛的认知 (cognition) 不同于伤害性感受 (nociception)。疼痛是主观的并且可以被个体的生活经历所改变。人们可以通过自身的生活经历和体验来学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义。伤害性感受是指神经系统响应伤害性刺激的一种神经活动，包括生理活动、生化反应和其它细胞分子生物学反应过程等。纯粹生物学意义上、基于感觉神经通路活动的伤害性感受，不能构成“疼痛”这一概念的全部意义。人类和多数动物都具有社会性，人类是最典型的社会动物。因此，大自然、社会科学技术水平、文化环境、意识形态、哲学和宗教等都对人受到实际的或潜在的损伤时的感受和情绪情感体验以及与他人沟通行为等产生影响，有时甚至是非常重要的影响。考虑到社会文化、哲学、宗教等因素对疼痛的重要影响，专家组在讨论过程中曾公开向全世界不同地区和社会文化背景的疼痛相关专业和非专业人士征求意见、征求对专家组修订文本的批评和建议，并两次特别邀请国际著名的哲学和宗教学研究学者参加讨论。另一方面，疼痛虽然通常是一种适应性和保护性感受，但同时疼痛也可能对疼痛主体的身体机能和心理健康、甚至对疼痛主体所处的社会关系和社会健康产生不利影响。因此，新定义的注释中强调了疼痛的生物-心理-社会医学模式，有利于我们更加全面、深刻地理解疼痛。

参 考 文 献