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新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识

中国医师协会疼痛科医师分会

新冠肺炎临床防控疼痛科专家共识撰写组

 

201912月以来,湖北省武汉市部分医院陆续发现了多例不明原因肺炎病例[1-2],随着疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[3],成为国内自2003年严重急性呼吸综合征 (SARS) 疫情以来的最严重公共卫生危机。引起本次急性呼吸道传染病的病原体被判定为一种新型冠状病毒,并被世界卫生组织正式命名为“2019新型冠状病毒 (2019-nCoV)”。2020120日,国家卫生健康委发布2020年第1号公告,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病,但采取甲类传染病的预防、控制措施,同时将其纳入检疫传染病管理[4]202028日,国家卫生健康委将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”,简称“新冠肺炎”,英文名为“Novel Coronavirus PneumoniaNCP [5]。因病毒除较常累积呼吸系统外,还可以累及消化系统、循环系统、神经系统、泌尿系统等多个系统。2020211日,WHO在瑞士日内瓦宣布,将新型冠状病毒引发的疾病正式命名为“Corona virus Disease2019COVID-19 [6]2020221日,国家卫生健康委将新型冠状病毒肺炎英文名称修订为“COVID-19”,与世界卫生组织命名保持一致,中文名称保持不变[7]

新冠肺炎疫情发生以来,全国人民始终坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,按照坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策的总要求,全面开展疫情防控工作。

在当前疫情下,疼痛科医师在日常疼痛诊疗工作中,或者在支援发热门诊和隔离病房时,需要熟悉和掌握新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)的临床诊治知识和相关防控知识。因此,中国医师协会疼痛科医师分会及时组织相关专家,根据国家卫生健康委和国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》,及疾病相关最新进展,撰写《新型冠状病毒肺炎临床防控疼痛科专家共识》,力求最大限度地对疼痛科医师的诊疗和防控工作提供指导和帮助,做好感染防控工作,降低院内感染风险[8-10]

一、2019-nCoV病原学及流行病学特点

2019-nCoV病原学

冠状病毒为不分节段的单股正链RNA病毒,冠状病毒科分为αβγδ4个属,是一类主要引起呼吸道、肠道疾病的病原体。在电镜下,病毒颗粒的表面有许多规则排列的突起,整个病毒颗粒就像一顶中世纪欧洲帝王的皇冠,因此被命名为"冠状病毒"。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径 60140 nm。其基因特征与 SARSr-CoV  MERSr-CoV 有明显区别。病毒对紫外线和热敏感,56 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[8]。研究发现2019-nCoV病毒序列与蝙蝠冠状病毒非常相似,整体基因组序列一致性为96.2%,与SARS冠状病毒存在79.5%的序列同源性[11]。  

(二)流行病学及传播特点

新型冠状病毒传染迅速,人群普遍易感。科学家首次用冷冻电镜解析新冠病毒S蛋白结构,发现新冠病毒S蛋白与细胞ACE2的亲和力是SARS1020[12]。中国国家疾控中心等研究机构联合发表的近九千例新冠肺炎(COVID-19)确诊病例和疑似病例数据显示,新冠肺炎的基本传染数R0则高达3.77。单从传染能力上来说,这次的新型冠状病毒 (SARS-CoV-2要比SARS病毒(R00.85-3)强的多[13]。截至22718时,全国累计报告确诊病例78631例,累计死亡病例2747例,累计治愈出院32830例,现有疑似病例2358例。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[8]。尽管钟南山院士从新型冠状病毒感染患者的粪便和尿液中监测并分离出新型冠状病毒,目前还没有充分证据表明新冠病毒会通过粪便或尿液传播[14]

 

二、临床表现及诊疗方案

临床表现

COVID-19的潜伏期长,传染性强,潜伏期一般为314天,多为37天,极个别病例潜伏期可达24[8,14]

患者症状以发热、干咳和乏力为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型[8]。轻型临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状,影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难,严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratory distress syndromeARDS)、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热,甚至无明显发热。从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病例症状相对较轻。

(二)实验室检查及影像学特点

发病早期外周血白细胞计数正常或降低,淋巴细胞计数减少;多数患者C反应蛋白(C-reactive proteinCRP)和红细胞沉降率升高,降钙素原正常;重型、危重型患者常有炎症因子升高。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出2019-nCoV核酸。为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物,标本采集后尽快送检[8]

新型冠状病毒感染的肺炎平片漏诊率高,病变初期多无异常发现,不推荐使用。随病情进展,可表现为局限斑片影或多发实变影。重症者可以表现为"白肺,临床上则有严重的低血氧症。新型冠状病毒感染的肺炎放射学检查,首选容积CT扫描,扫描层厚5 mm,有利于病灶早期检出,评估病变性质和范围,发现DR不易观察的细微变化。极少数普通型患者起病早期CT无异常发现。随着病变发展肺内可以出现病变。常见CT表现两肺有多发斑片状磨玻璃阴影、实变影,多沿支气管血管束和胸膜下分布为主,也可以表现为极为淡薄的磨玻璃阴影,小血管周围有局限性磨玻璃阴影。病变进展期肺内则表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存,以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主,可有纤维化病灶存在,胸腔积液少见,无明显淋巴结肿大[15]。最新临床证据表明,76.4%的确诊患者胸部CT图像提示肺炎表现[14]

(三)诊断与鉴别诊断

按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》,结合下述流行病学史和临床表现综合分析,具备以下病原学证据之一的疑似病例可确诊为COVID-19患者:(1)实时荧光PCR检测2019-nCoV核酸阳性;(2)病毒基因测序,与已知的2019-nCoV高度同源。

新型冠状病毒感染轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别,尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法,对常见呼吸道病原体进行检测。还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别[8]

(四)治疗

1. 根据病情确定治疗场所:疑似及确诊病例应该安排在定点医院隔离,疑似患者应该单间隔离,确诊患者可多人一个房间,危重型患者尽早收入ICU治疗。

2. 一般治疗:卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量;注意水、电解质平衡,维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能,动脉血气分析,有条件者,可行细胞因子检测,复查胸部影像学。及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

3. 抗病毒治疗:可试用a-干扰素(雾化吸入)、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔[8]。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其他药物的相互作用。要密切观察磷酸氯喹的药物毒性反应。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物,出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。瑞德西韦(remdesivir)在体外实验中显示出对SARSCOVID-19病原体的较强抑制作用[16],期待正在武汉地区开展的瑞德西韦治疗新冠肺炎的随机双盲临床试验早日揭盲。

4. 抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。

5. 对于重症或危重患者,在对症治疗的基础上,积极防治并发症,预防感染,及时进行器官功能支持。

(1)  呼吸支持:当患者接受标准氧疗(鼻导管或面罩吸氧)后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。对于严重ARDS 患者,建议进行肺复张。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane OxygenationECMO)

(2)  循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。

(3)  康复者血浆治疗:适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第一版)》[8]。

(4)  其他治疗措施:对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者,酌情短期内(3日)使用糖皮质激素,应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;静脉血必净治疗、肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术[8]

6. 中医治疗:要充分重视中医药在新冠肺炎治疗中的重要作用,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,进行辨证论治。

 

三、疼痛科医师防控策略

疼痛科作为一级诊疗科目,主要业务范围是慢性疼痛的诊断和治疗。慢性疼痛分类中的骨骼肌肉疼痛、神经痛和癌性疼痛,常见于老年患者,往往伴有其它基础疾病或不同程度的免疫力低下,既是新型冠状病毒的易感人群,也是新型冠状病毒肺炎重症和危重症的高发人群。因此,疼痛科医师在临床工作中一定要掌握新型冠状病毒病的相关知识,高度重视临床防控细节。

(一)疼痛科门诊的防控要点

1. 总体原则

(1) 推进智慧医疗:在当前疫情严峻的情况下,疼痛科医师要充分利用现有的医院平台或网络智慧医疗平台开展网络门诊,避免造成门诊拥挤,增加交叉感染风险。鼓励一些轻症的慢性疼痛患者,通过图文或视频方法进行问诊。

(2) 科学安排就医:病情复杂、疼痛剧烈的患者可以到已经开放疼痛门诊的医院就诊,疼痛科医师可以在做好充分防护的前提下开展疼痛门诊诊疗工作。科学安排诊疗班次,保持医务人员合理休息,不鼓励带病上岗[17]

(3) 高度重视防护:严格落实感染防控各项要求,加大感染防控相关规章制度、标准指南的落实力度,全面落实标准预防措施,加强防护,正确选择和佩戴口罩、实施手卫生[17]

(4) 首选药物治疗:能保守治疗就不选择有创治疗,用药时要考虑消炎镇痛药可能掩盖新冠病毒感染的发热、肌痛等症状。

(5)  严控入院标准:尽量避免住院治疗,可待疫情控制后择期入院治疗;若患者疼痛剧烈且保守治疗不能缓解,入院前需排除新冠病毒感染。

 2.  医务人员防护

(1)  接诊医生严格执行预防措施,按照一级防护标准进行防护。

(2)  疼痛科医生在接诊前需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩/N95口罩、工作服、一次性乳胶手套备用,并严格执行手卫生。戴手套不能取代手卫生。

(3)  医用防护口罩一般4小时更换,污染或潮湿时随时更换,遇污染或潮湿,应及时更换[18]

(4)  手、皮肤消毒建议选择有效的消毒剂,如75%酒精、碘伏、含氯消毒剂、过氧化氢消毒剂或速干手消毒剂。

3.  患者管理

(1) 医疗机构应该设立预检台,在患者进入诊室之前就进行患者及家属流行病学的问诊,对患者及家属进行分类。同时询问患者及家属是否有新冠肺炎相关临床症状。尤其注意胸痛症状的患者。我们有患者在胸痛症状后16天出现肺部CT病毒性肺炎表现。

(2) 所有患者及陪同家属必须佩戴一次性医用口罩,向未戴口罩的患者和家属发放外科口罩并指导其正确佩戴。

(3) 患者和家属进入诊室前,首先要在预检分诊台常规测量体温,体温超过37.3摄氏度需到发热门诊就诊。

(4) 患者依排号顺序叫号入室,每次看诊一位患者。为减少交叉感染可能,除非患者有行动不便、表达不清等就诊困难,尽量家属不陪同进入诊室。

(5) 入诊室进一步排查:新型冠状病毒感染早期只有43.8%的患者出现了发热症状[14],因此不能简单靠体温监测来排查。询问患者和陪同家属近14 天内行程、密切接触史,有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

(6) 若患者到过疫区、有新冠肺炎患者/疫区人员接触史,或有上述症状,需安排到发热门诊就诊或隔离观察,以排除新型冠状病毒感染可能。发现疑似或确诊感染新型冠状病毒的患者时,依法采取隔离或者控制传播措施,并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

(7) 对胸背疼痛、腹痛的患者,即使没有发热和呼吸道症状,也要注意排查新型冠状病毒感染可能,应完善肺部CT、血常规、CRP、新冠核酸检测,必要时请相关科室医师会诊。因为目前临床证据表明,有些新型冠状病毒感染者,可以没有发热和呼吸道症状,仅表现为消化、神经系统等症状,甚至没有症状。

20191月上旬,武汉协和医院疼痛科病房曾经收治一位老年女性患者,主要症状是剧烈背痛,偶有上腹部疼痛,没有发热和呼吸道症状,胸片没有异常发现,在做腹部CT时发现肺部病变,急查肺部CT提示病毒性肺炎。

4. 诊室管理

(1)  诊室应该采取一日二次消毒,按照《医院空气净化管理规范》[19],加强诊疗环境的通风,门诊室可采取排风措施(包括自然通风和机械排风),保持室内空气流通;每日通风23次,每次不少于30 min[9]

(2) 有条件的医疗机构可进行空气消毒,也可配备循环风空气消毒设备。室内空气消毒可选择过氧乙酸、二氧化氯、过氧化氢等消毒剂喷雾消毒。无人条件下还可用紫外线对空气进行消毒,用紫外线消毒时,可适当延长照射时间至1 h以上。

(3)  物体表面、地面应定时清洁和消毒,每日2次,如采用500 mg/L含氯消毒液擦拭,作用30 min;遇污染时及时进行消毒处理。

(4)  如接诊疑似或确诊病例,消毒方案参照隔离病区的消毒技术方案。

(5)  对血压计、温度计、叩诊锤、听诊器等实行“一人一用一消毒”。 

(二)疼痛科病房的防控要点

1. 病区管理

(1)  建立疫情相关工作制度和流程,加大医用防护用品等相关物资保障,防护物资供应不足时,应当及时向主管部门报告。

(2)  执行严格的门禁管理制度,安排专人在病区入口对进入人员进行身份核查,测量体温。

(3)  建立体温监测制度和疫情管理小组。病房医护及其他工作人员、患者、家属,在每天上、下午进行体温测量上报。一旦有发热人员,疫情管理小组立即启动应急预案,指导诊疗、隔离、病区消毒等事宜。

(4)  病房保持通风,可取排风措施(包括自然通风和机械排风);每日通风23次,每次不少于30 min。有条件的医疗机构可进行空气消毒,也可配备循环风空气消毒设备。病房无人的情况下,可用紫外线消毒,每天12次,每次照射时间不能少于30 min。物表、地面应定时清洁和消毒,每日2次。用 5001 000 mg/L含氯消毒液擦拭,作用30 min。每间病房外放置快速手消毒剂,如过氧化氢消毒剂等。

2. 患者及家属管理

(1) 再次核查患者和留陪家属近14 天内行程、密切接触史,发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状,如有症状安排到发热门诊就诊,排除2019-nCoV感染后方可进入病房。签署《特别疫情告知承诺书》。

(2) 尽可能减少留陪和探视,轻症患者可以不留陪,确实需要照料的患者可留陪一人,最好固定人选(排除2019-nCoV感染)。

(3) 在湖北高风险疫情,所有非新冠患者入院前应完善肺部CT、血常规、CRP、新冠核酸检测,测量体温,结合临床症状,对于确已排除新冠肺炎的患者,住院期间必须单间收治。非新冠患者住院至多允许1名人员陪同,陪同人员也须排除新冠肺炎(症状、肺部CT,必要时核酸检测),签署《特别疫情告知承诺书》。

(4) 加强患者及其陪同人员的宣教及管理,督促正确佩戴口罩,做好手卫生。

(5) 每日进行体温监测,陪同人员如有异常及时到发热门诊就诊,并拒绝其他家属探视。

(6) 患者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮掩口鼻。

(7) 患者不能请假外出,不得出病房活动,减少病人之间不必要交流。

(8) 如病房内发现符合病例定义的疑似病例后,启动应急预案,应当立即进行单人间隔离治疗,院内专家会诊或主诊医师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并采集标本进行新型冠状病毒核酸测,同时在确保转运安全前提下立即将患者转到隔离病房或定点医院进行治疗。同时安排其他患者和家属、接触的医护人员隔离。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测[8]

(9) 对确诊或疑似感染2019-nCoV患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封,并贴上“2019-nCoV”标识,按感染性医疗废物处理。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末处理[19]

3. 医护人员

(1) 科学安排诊疗班次,保持医务人员合理休息,不鼓励带病上岗[17]

(2)  培训和监督执行标准预防措施,穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服。必要时戴乳胶手套,并严格执行手卫生。

(3) 正确使用防护用品,采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染品,需戴清洁手套,脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时,应戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。一次性防护用品使用后要及时更换,规范处理[9-10]

(4) 用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具和护理物品应当专人专用。若条件有限需重复使用时,每次使用后应当按照要求进行规范的清洁和消毒。

(三)疼痛科手术的防控要点

疼痛治疗基本原则:①首先选择药物和物理治疗等保守治疗方法。②若保守治疗效果不佳且有手术指征者,但疼痛尚能耐受,可与患者及家属充分沟通,先行保守治疗,待疫情控制后行手术治疗。③若保守治疗效果不佳,疼痛剧烈不能耐受,患者及家属手术意愿强烈时,在充分沟通的情况下可入院行手术治疗。④对于手术患者,排除新型冠状病毒肺炎后可按正常手术流程进行操作;疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者,上报科室及医院管理部门,并与手术室等相关科室沟通后,在严格的防护下进行手术。

当前情况下,对于普通患者的手术,手术相关医护人员穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95)、隔离衣、一次性乳胶手套,必要时加护目镜(防雾型)。对于疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者,要注意以下防控要点。

1. 疑似或确诊患者术前准备防控要点

(1) 手术间准备:首先联系综合手术室或DSA手术室,手术操作应在指定的负压/感染手术间,或DSA指定手术间实施。手术室应具备红外测温仪内,术前监测每位医护人员体温。指定的隔离手术间应在无人状态下术前1 h紫外线空气消毒,或开启循环空气消毒机持续消毒。手术室关闭层流、中央空调系统,避免不同手术间的交叉感染。术后或接台手术间歇期,在手术间回风口喷洒含氯消毒剂,含氯消毒剂擦拭地面和物体表面。不耐受含氯消毒剂的设备表面可使用75%酒精擦拭消毒。

(2) 手术患者准备:疑似或确诊为2019-nCoV感染的手术患者,戴外科口罩,一次性圆帽,病历贴警示标签。由管床医师穿戴防护用品后使用专用转运车护送,经专用通道至手术室设立的指定隔离区,避免污染。

(3) 医护人员准备:参加手术的医护人员术前采取三级防护措施,并严格执行手卫生。穿脱防护服参照《医护人员穿脱防护用品的流程》[9]。进入手术间人员数量应加以限制,尽量减少参与手术的人数。

(4) 手术器材准备:术前应充分沟通、备齐物品;尽可能选用一次性诊疗用品、医疗器具和护理用品。

2. 疑似或确诊患者手术中防控要点

(1) 麻醉选择:疼痛常规手术尽可能选取局麻,避免全身麻醉特别是气管插管全身麻醉,以减少感染风险。对于三叉神经痛患者,如球囊压迫治疗如不能在局麻下完成,建议局麻下行三叉神经射频热凝术。

(2) 手术过程中除对患者血液、分泌物和排泄物的防护外,医师和护士动作要准确,规范操作,避免刀扎伤、针刺伤等伤害。医护人员防护物品仅在隔离区域使用,禁止穿着防护物品离开隔离区域。

(3)  除非必要情况,减少医护人员和患者的交谈,避免交叉感染。手术过程中避免使用高能激光、电刀等设备,以防止烟雾形成的气溶胶感染医务人员。

3. 术后处理

(1) 转运管理:术后患者按规定路线送至指定病区隔离治疗。参与转运的医务人员做好个人防护,转运平车使用一次性床单,转运后转运车用有效含氯浓度2 000 mg/L的消毒制剂彻底消毒。患者乘坐的隔离专用电梯,用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液湿式消毒,空气用过氧化氢喷雾消毒。

(2) 术后手术室处理:层流手术室,术后关闭层流和送风,使用过氧乙酸空气熏蒸、清洁消毒手术室,通知层流工程技术人员,及时更换手术室高效过滤器。清除手术室地面及墙壁的污染物,使用有效含氯浓度2 000 mg/L的消毒液对墙壁地面、手术室内物品等进行喷洒、擦拭消毒,消毒时间应长于30 min,然后用清水拖地。手术间消毒处理完毕后,与感染管理科联系进行物表和空气采样检测,结果合格后方能再次使用。手术间至少关闭2 h,开启层流与通风后可进行下一台手术[19]

(3) 术后将使用过的铅衣用消毒纸巾消毒后,再用清水纱块擦拭,悬挂于铅衣架上晾干,如有铅衣消毒柜则放置于其中消毒。

(4) 术后对复用器械、布类均匀喷撒保湿剂,使用双层黄色塑料袋密封包装,外贴“2019-nCoV”标识及物品名称,单独放置,电话通知供应中心及时收取,进行后续消毒处理。一次性用品、医用防护用品及2019-nCoV感染疑似或确诊患者产生的体液、冲洗液置入双层黄色医疗废物袋密封包装,外贴“2019-nCoV”标识,单独放置,按感染性医疗废物统一处理。

(5) 主管医师及时填报《传染病报告表》[10]

 

四、疼痛科医师抗击疫情工作中的几点建议

当前2019新型冠状病毒病疫情在全国蔓延,牵动着每个中国人的心。在这场全国人民众志成城,戮力同心,共同抗击新冠疫情的阻击战中,疼痛科医师也一直战斗在抗疫、防疫的第一线。2020119日,华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科的全体医护人员主动请战,整体支援隔离病房。之后,武汉市、湖北省、乃至全国各地的疼痛科医务人员纷纷投身抗疫一线,支援发热门诊和隔离病房的工作。20202月初,中国医师协会疼痛科医师分会发出《中国医师协会疼痛科医师分会号召疼痛科医师积极参加抗击新型冠状病毒肺炎疫情的倡议书》,鼓励和指导疼痛科医师强化使命担当,积极发挥学科优势,为打赢这场战争做出自己的贡献。以下是专家组给在发热门诊和隔离病房支援的疼痛科医师的几点建议:

(一)疼痛科医师要提高站位,丰富内涵,做有备之战!

疼痛科医师既要有勇挑重担、不惧艰险的奉献精神,又要有不辱使命、克敌制胜的职业素养,才能真正做到“召之即来,来之能战,战之必胜!”

1. 积极学习和全面掌握国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》、《新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》及《医疗机构内新型冠状病毒感染预防和控制技术指南(第一版)》等文件内容,做到有备而来,有的放矢。

2. 系统培训新型冠状病毒感染预防与控制技术,熟练掌握医务人员穿脱防护用品的流程。在快速度、高质量取得抗疫胜利的时,尽可能降低医务人员的感染风险。

3. 通过机构、网络、媒体,迅速跟进不断更新的最新流行病学和诊疗进展,为新冠肺炎的诊疗和防控献计献策。

(二)疼痛病医师的角色定位

疼痛科医师,特别是大型综合性医院的疼痛科医师,临床知识比较全面。而且大多具备麻醉科、重症医学科、心内科、急诊科等多学科的轮转经验,对呼吸管理、循环支持、危重病人管理的相关知识都比较熟悉。在这场疫情攻坚战中,可以充分发挥自己的能力和特长,贡献自己的力量。

同时,在发热门诊和隔离病房支援期间,我们要清楚自己的角色定位。新型冠状病毒肺炎的主要诊疗方案制定来自呼吸内科、感染科和重症医学科,他们是这场大型阻击战的指挥者。所以,疼痛科医师在支援工作中,既要主动积极,在团队作战中展现实力,又要有大局意识,保证临床诊疗工作的方向正确和质量优良。

(三)创新治疗方法,如三氧自体血回输治疗

新型冠状病毒感染在疾病发生发展中,除侵犯呼吸系统以外,还可以损害消化、循环、神经、血液等多个系统。严重缺氧和炎性炎症因子瀑布是重症患者要面对的难关。新冠肺炎目前还没有特效的治疗方法,除了上文已经提及的血浆抗体治疗、洛匹那韦/利托那韦、瑞德西韦等临床试验,三氧自体血回输治疗的临床试验也在进行中。

三氧自体血回输技术疼痛科医师都非常熟悉,近期也有很多疼痛科同仁建议临床使用。免疫三氧血回输治疗具有抗病毒(如促进内源性α-INF生成等)或提高抗病毒作用、免疫调理、改善微循环及组织乏氧、清除过量自由基等多重效应,均可能有助于减缓疾病的进展及防治并发症的发生。

需要强调的是,虽然理论上三氧自体血回输可能具有治疗新型冠状病毒病的功效,但是还需要足够的询证医学证据来验证。科学的临床试验设计、伦理答辩、试验注册、患者招募、知情同意、有序开展等,还需要一定过程。在安全有效的证据出来以前,不建议在临床上盲目开展。不仅要考虑血液治疗患者本身的风险,还要考虑到操作时新型冠状病毒的感染风险,以及医疗资源紧张情况下的资源浪费。

(四)疼痛科医师在隔离病房的工作建议

简单地讲,就是要做到三“高”三“低”,三“高”即高质量医疗、高要求防护和高效率工作;三“低”即低接触风险、低资源消耗和低频度宣传。

1. 高质量医疗:

(1) 和呼吸科、感染科、重症医学科及其他科室支援隔离病房的同事一起组建诊疗团队,分工明确。

(2) 在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的原则引领下,制定本病区的诊疗和护理常规。根据轻型、普通型、重型和危重型患者的病情特点,确定实验室检查、影像学检查、病原体检查项目,及复查时间;规范一般治疗、中医治疗、抗病毒治疗、呼吸循环支持治疗及其他治疗方案。

(3) 掌握心电图仪、经鼻高流量仪、插管设备、呼吸机和除颤仪等急救设备的放置地点和使用方法。落实医务人员培训考核制度。

(4) 规范病例书写,确诊病人的现病史记录咽拭子新型冠状病毒核酸阳性,入院第一诊断名称统一为“2019-nCoV肺炎“。

(5)  一线医生早上、中午、下午下班前至少三次主动联系所管病人,询问病情变化,了解治疗实施情况,适当答疑。每天早上交班后向二线、三线医生汇报所管病人病情变化,上午下班前完成查房、医嘱、病程记录,下午下班前完成检查结果追踪、病历记载、疾控报表、病情汇总报表填写、交班。

(6) 病情汇总报表电子版每日更新后发送给上级医生,电子版的疾控报表每日更新后发送给医务处。

(7)  二、三线医生可以通过手机电子病例系统和病情汇总报表,随时掌握病房患者病情变化,当班的二、三线医生每天早上交班后带领一线医师逐一讨论患者病情,进入隔离病房内部查房,调整诊疗方案和医嘱。

(8) 关注合并高血压病的新冠肺炎患者,可能会出现血压异常升高,急性脑血管事件风险增加。研究表明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类降压药物可能会使ACE2受体表达增高,所以建议停止使用ACEIARB类降压药物,改用钙离子通道阻滞剂等降压。

(9) 对持续高热、严重腹泻、呼吸困难氧合不佳、肺部CT进展、白细胞总数和淋巴细胞计数显著降低、CRP显著增高、肝功不良的患者,制定相应的处理预案,立即上报,密切观察,及时处理,详细交班。

(10) 病情危重需要紧急干预时,主管一线医生和二、三线医师做好随时进入隔离病房污染区的准备。
2. 高要求防护

(1) 高度重视:做好医务人员防护工作,是预防和减少医务人员感染的关键举措,是维护其身体健康和生命安全的必然要求,是提升战斗力打赢疫情防控阻击战的重要保障[17]

(2) 严格落实:①开展全员感染控制培训;②正确合理使用防护用品;③保障防护用品供给;④持续做好指导监督。

(3) 加强监测:掌握医务人员暴露情况,监测是否有发热、干咳、咽痛等新冠病毒感染的早期症状,有症状尽可能查血、肺部CT及病原学检查,尽早发现感染隐患。

(4) 科学安排:排班时要考虑医务人员合理休息,不鼓励带病上岗。

(5)  强化“三区两通道”的功能划分,不是负压病房的隔离病区要尽量减少各区间的空气流通。三区交界处设置醒目的标牌/地标,三区通道的门应处于常关状态。

(6) 进出隔离病房,应当严格执行《医院隔离技术规范》《医务人员穿脱防护用品的流程》,正确实施手卫生及穿脱防护用品。

(7) 应当制定医务人员穿脱防护用品的流程;制作流程图和配置穿衣镜。配备熟练感染防控技术的人员督导医务人员防护用品的穿脱。

(8) 用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具和护理物品应当专人专用。若条件有限需重复使用时,每次使用后应当按照要求进行规范的清洁和消毒[9]

(9) 上下班及中间休息时间,不得聚集聊天;就餐尽量错开时间,保持1.5米安全距离,餐前手卫生,结束就餐后马上手卫生、带口罩。

(10)  积极创造条件为医务人员提供喷淋洗浴设施,确保其工作结束后离开隔离病区时能够彻底洗浴,达到卫生通过要求[17]

(11)  在隔离病房工作期间,近可能自己单独隔离,不建议回家居住。

3.  高效率工作

(1) 微信管理模式:建立隔离病房医护人员工作群,及时沟通医疗和工作信息,不得发与工作无关的信息。条件允许的情况下,管床医师和患者建立微信和电话联系,通过语音和视频及时了解患者症状和心理变化,交流和互通信息。

(2) 科学排班与分组,保证医疗工作顺利进行的同时,合理安排下午一线班轮休时间。

(3) 合理规划、统筹安排:进入隔离病房污染区查房前,事先整理病人病情简卡,带着针对性的问题查房,以提高效率。跟着二、三线在病房污染区查房的一线医生,将记录的病情变化及需要进行调整的医嘱,通过拍照的方法及时传递给半污染区的同事,里面查房的同时,外面便可以提前调整医嘱。

(4) 化繁为简:在疗效相同的情况下,优先选择口服药物,静脉药物尽量选择半衰期长的药物,以减少护理人员的工作量和暴露风险。

4. 低接触风险和低资源消耗

高要求防护和高效率工作本身就降低了接触风险和资源消耗。微信管理、分组管床、优化查房流程和化繁为简的诊疗程序,减少了医务人员进出污染区的频次和时间长度,一方面降低了接触风险,另一方面也减少了防护物品的消耗,在前期防护用品短缺的情况下,尤其重要。

5. 低频高质宣传

一场突如其来的疫情让很多人陷入不安。一些民众缺乏对疫情复杂性的理性认知,信息不加辨别地接受、传播,让虚假信息获得了更多的发酵空间。在宣传上怎样既满足公众的信息需求弘扬正能量,又避免传递错误虚假信息造成社会不安和恐慌,是我们每一个专业人士都要思考的问题。而低频高质是我们疼痛科医师在疫情一线繁忙工作时的宣传导向。

(1)  与我们相关的宣传包括两个方面,一个是新冠肺炎相关的科普宣传,一个是疫情相关的信息宣传。前者一定要严把科学关,转播普及精品,为大众解惑;后者要确认真实性,传递正确信息,对抗疫前线的先进事迹、先进个人要正面宣传,体现正能量。

(2)  宣传借助的载体通常也有两个,一个是传统媒体和新媒体,另一个是自媒体。接受电视台、广播电台、报纸杂志或新媒体采访,建议事先和单位宣传部沟通,因为我们的发声不是代表个人,而是**医院的医生。未经许可,采访的内容不能涉及患者信息和个人隐私。通过微信、微博、今日头条等自媒体宣传时,一定要保证信息的准确性,避免误导和炒作。

目前,疫情防控阻击工作已经形成了全面动员、全面部署、全面加强的工作局面。在全国人民的奋力阻击下,新冠肺炎疫情已经得到一定的控制。没有一个冬天不可逾越,没有一个春天不会来临。我们坚信,胜利一定属于武汉,一定属于中国,也属于我们每一个疼痛科人!

 

 

1.  HuangC,WangY, LiX, et al. Clinical features of patientsinfected with 2019 novelcoronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020Jan 24.Epub ahead of print.DOI:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

2.  LiQ,GuanX, WuP, et al. Early transmission dynamics in Wuhan,China, of novelcoronavirus–infected pneumonia[J]. N Engl J Med, 2020Jan 29.Epub ahead ofprint.DOI: 10.1056/NEJMoa2001316.

3.  WorldHealth Organization. Statementon the meeting ofthe International Health Regulations (2005) EmergencyCommittee regarding theoutbreak of novel coronavirus (2019-nCoV).2020Jan 23.

https://www.who.int/news-room/detail/23-01-2020-statement-on-the-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)

4.  国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告:2020年第1. 2020.01.20.

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml

5.  国家卫生健康委员会.关于新型冠状病毒肺炎暂命名事宜的通知.国卫医函〔202042.2010.02.07.

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/18c1bb43965a4492907957875de02ae7.shtml

6.  WorldHealth Organization. WHO Director-General's remarks atthe media briefing on2019-nCoV on 11 February 2020. 2020Feb 11.

https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020

7.  国家卫生健康委.关于修订新型冠状病毒肺炎英文命名事宜的通知.国卫医函〔202070. 2020.02.21.

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/33393aa53d984ccdb1053a52b6bef810.shtml

8.  国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)国卫办医函〔2020145.2020.02.18.

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml

9.  国家卫生健康委办公厅.医疗机构内新型冠状病毒感染预防和控制技术指南(第一版).国卫办医函〔202065.2020.01.23.

http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml

10. 国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版).国卫办疾控函〔2020109.2020.02.06.

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202002/573340613ab243b3a7f61df260551dd4.shtml

11. ZhouP,YangXL, WangXG, et al. A pneumonia outbreak associated witha new coronavirusof probable bat origin[J]. Nature, 2020Feb 03. Epub ahead ofprint.DOI:10.1038/s41586-020-2012-7.

12. DanielWrapp, Nianshuang Wang, Kizzmekia S. Corbett, et al.Cryo-EM Structure of the2019-nCoV Spike in the Prefusion Conformation.BioRxiv2020.02.11.944462;

doi:https://doi.org/10.1101/2020.02.11.944462

13. YangYang, Qingbin Lu, Mingjin Liu, et al.Epidemiological andclinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak inChina. MedRxiv2020.02.10.20021675; doi:https://doi.org/10.1101/2020.02.10.20021675

14. Wei-jieGuan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, et al. Clinical characteristicsof 2019 novelcoronavirus infection in China. MedRxiv 2020.02.06.20020974; doi:https://doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974

15. 中华医学会放射学分会新型冠状病毒肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版) [J] .中华放射学杂志,2020,54( 00 ):E001-E001. DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001

16. Wang MCao RZhang Let al. Remdesivir and chloroquineeffectively inhibit the recentlyemerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro[J].Cell Res2020.DOI:10.1038/s41422-020-0282-0.

17. 国家卫生健康委办公厅.关于进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作的通知.国卫办医函〔2020146.2020.02.18. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202002/75c6e88ecbeb42a9a26acb538383e2fc.shtml

18. 国家卫生健康委.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行). 国卫办医函〔202075.2020.01.26.

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml

19. 国家卫生健康委关于发布《医疗机构消毒技术规范》等2项推荐性卫生行业标准的通告卫通〔20126.2012.04.05.http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/201204/54511.shtml.

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新冠肺炎临床防控疼痛科专家共识撰写组:韩济生、樊碧发、李荣春、张达颖、傅志俭、吕岩、刘慧、李水清、孙永海、杨东

执笔人:杨东、李荣春

  辑:任莉梅

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