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美国政府提升疼痛诊疗质量跨部门任务小组报告

很多急、慢性疼痛病人因为得不到足够的疼痛治疗而导致身体、情绪乃至社会问题。美国疾控中心数据显示,美国有 5000 万成人每天遭受慢性疼痛,其中 1960 万人有重度疼痛,并严重影响日常生活和工作。每年由国家负担用于疼痛治疗的费用约 5560 亿至 6350 亿美元。最近 20 年,美国还面临阿片类药物的使用危机。因为阿片类药物使用过量如阿片类药物处方过量、海洛因吸食以及其他合成的阿片类药物滥用导致了史无前例的死亡率增加。
鉴于近来正在经历持续的阿片类药物危机,美国卫生与公众服务部联合国防部和退伍军人事务部以及国家药品监督局联合组成了美国政府提升疼痛诊疗质量跨部门任务小组(The Pain Management BestPractices Inter-Agency Task Force,简称 PTF),讨论急、慢性疼痛治疗管理问题,旨在讨论鉴别急、慢性疼痛诊治过程中存在的问题、障碍和某些不一致性以及有关的研究进展,提出对临床疼痛管理推荐的最佳方案。该任务小组由 29 名成员组成,包括联邦机构代表、非联邦机构的专家以及利益相关者代表,研究了政府、疼痛管理专家、心理健康专家以及各种不同专业代表所提供的有关医学和科学文献以及综合意见和建议,还包括了病人的见证、公众评论和公开会议调查结果。公众评论意见包括在为期 90 天内收集的大约 6000 条反馈意见和两个公开会议调查收集到的 3000 条评论推荐意见。PTF 强调了急、慢性疼痛诊疗过程中以病人为中心的个体化医疗策略的重要性。该工作报告既有深度又有广度,并且有针对不同组群利益相关者的章节分类,针对不同临床科室、教育者、研究者、管理者、立法者以及其他主要利益相关者,鉴别哪些是对他们最有利的选项。
PTF 报告强调要基于正确评估和诊断建立有效的疼痛治疗计划和方案,着重于可测量的客观指标并强调生活质量、功能改善以及日常生活活动能力的提高。要取得优良的急、慢性疼痛诊治效果取决于以下几个方面:强调以病人为中心的个体化的疼痛诊断和治疗,这是建立病人和医生之间良好医患关系最基本的原则。急性疼痛的原因有各种各样,例如创伤、烧伤、肌肉骨骼损伤、神经损伤以及外科或其他操作带来的围术期疼痛。多模式镇痛的方法包括药物治疗、神经阻滞、物理治疗以及其他有利于急性疼痛控制的方法。鼓励慢性疼痛进行多学科诊治,使用一种或者多种方法来治疗,主要包括以下五大类治疗方法:
1. 药物治疗 (medication)
包括非阿片类和阿片类等多种药物。药物的选择要根据疼痛的诊断、疼痛机制以及综合考虑完善的病史采集、体格检查和其他相关并发症。药物使用要坚持利大于弊的原则。药物使用的目标是尽可能减少不良反应,保证病人有更好的生活质量和活动功能。另外,药物安全保存以及废弃药物的合理丢弃都对确保最佳治疗和预后以及保护公共健康至关重要。
2. 恢复治疗 (restorative therapies)
是多学科多模式急、慢性疼痛治疗的有效组成部分,包括物理治疗、生理疗法、治疗性锻炼和其他运动性治疗方式。
3. 介入治疗 (interventional approaches)
包括影像引导下的微创介入治疗,可以作为急性疼痛、慢性疼痛急性发作或者慢性疼痛的诊断或者治疗的手段。各种类型的治疗,包括激痛点注射治疗、射频消融治疗、低温神经消融治疗、神经调控等治疗方法。
4. 行为疗法 (behavioral approaches)
对于疼痛的心理、认知、情绪、行为以及社交等方面的疗效显著。同时伴有行为方面并发症的病人往往有更加严重的疼痛和活动功能以及日常活动能力的障碍。
5. 补充疗法 整合健康疗法 (complementary and integrative health)
针灸、按摩、运动疗法(如瑜伽和太极)以及灵性疗法等都推荐根据临床指征使用。
急、慢性疼痛的有效多学科治疗管理应该要基于“生物 - 心理 - 社会”模式(biopsychosocial model)。健康体系和临床医生必须要考虑到特殊群体对于疼痛管理的需求,他们可能面临着特殊的挑战,包括儿童 / 青年、老年病人、女性、孕妇、慢性复发性疼痛如链状细胞性贫血、其他种族和民族群体、执勤警务人员、预备役军人、退伍军人以及晚期癌痛需要姑息治疗的病人风险评估是在以病人为中心的个体化医疗最佳操作方案中非常基本的四个横向政策之一。在以病人为中心的医疗中,完整的病人评估和治疗效果评价包括风险利弊分析是非常重要的。风险评估包括从病人的病史、家族史和目前的生物、心理、社会的特点,以及筛查诊断工具包括处方药物监测项目、实验室数据和其他测量工具来识别风险因素。给一个特定的病人进行风险分级可以帮助病人取得最佳的临床预后,从而决定合适的治疗方案。需要特别强调阿片类药物的安全管理和常规的病人再评估。
挫败感可以是疼痛治疗中引起医患障碍的一个重要因素。为克服疼痛病人的痛苦,在医患关系中给予同情和设身处地的共情性关怀是必要的,这有利于消除长期受疼痛折磨的病人克服所遇到的各种困难、痛苦和挑战。挫败感不仅存在于病人和家属,也存在于医护人员中,因此常常被认为是良好医疗关怀中的一项障碍。
提高对病人、家属、照护者、临床医生和政策制定者进行疼痛和疼痛治疗的教育是提高疼痛诊治效果的重要因素。对病人的教育可以通过与临床医生讨论、宣教素材、网络资源等多种方式。更有效的教育是从各个层面培训临床医生,包括大学本科的教育课程、研究生的职业培训和职业继续教育。可以采纳一些已经证实是行之有效的创新方式如社区医疗保健成果延伸项目(ECHO 项目)等。对公众以及政策制定者、立法者的教育需要强调学科专业及其前沿知识,这是政策制定的重要部分,影响到临床诊治和治疗结局。明白医疗诊治过程中的医患障碍是获得最佳疼痛治疗效果的基本点。推荐意见包括清楚地说明在各种疼痛管理工作中存在的问题和障碍。同时,增加保险对于不同疼痛治疗方式的覆盖面和赔付也是至关重要的,这样才可以改善有效的临床诊治。同时还应该包括对多学科合作、阿片类药物管理的复杂性以及远程医疗等进行保险覆盖和赔付。还有一点非常重要,在美国的大部分地区,病人通常只能在初级保健医疗诊所 (PCP) 就诊。因此初级保健医生的教育水平以及他们用于诊治的时间和所获得的经济收入都是疼痛治疗效果良好的基本条件。
研究和发展:持续的临床和基础科学研究对于理解急性疼痛慢性化的机制,对于科学研究成果转化成为新的有效的诊断、预防和治疗方法,对于建立更加有效的健康管理体系等都是至关重要的。美国疾控中心指南(CDC Guideline,根据全面戒毒和康复法来起草立法):疾控中心发表的2016 年对慢性疼痛病人使用阿片类药物指南的作用,旨在减少不必要的阿片类药物使用和阿片类药物的不良反应;同时认识到其后因为对指南的错误使用或者错误解读导致一些意外的不良后果,包括强制减量和放弃病人。CDC 最近在新英格兰杂志(2019 年 4 月 24 日)发表文章特别重申了 CDC 指南在某些情况下曾被错误地解读和错误地使用。作者强调指南没有说或者建议在大剂量使用阿片类药物时突然停止用药,并指出很多政策导向的阿片类药物处方指南没有真实地反映指南的实际内容和细节,因而可能会违背指南的真实意图。对利益相关者进行 CDC 指南的教育(与初级保健医生使用阿片类药物治疗慢性疼痛有关)。再次强调 CDC 指南的核心好处,并鼓励正确使用该指南以便更好地处理急、慢性疼痛。

PTF 成员包括了广泛的利益相关群体。PTF 竭尽全力来剖析我们这一时代遭遇的最严重的公共健康危机之一,提出问题并推荐解决方案。特别要感谢那些说出他们遭受疼痛折磨的故事和经历的勇敢的病人、成千上万的公众和社会组织的成员及其所代表的数以百万计的遭受疼痛的病人。

文章来源《中国疼痛医学杂志》2019年第25卷第8期561-562页,国外医学动态栏目《美国政府提升疼痛诊疗质量跨部门任务小组报告》。作者:The Pain Management Best Practices Inter-Agency TaskForce. 2019-5-9. Retrieved from U. S. Department of Health and Human Services website: https://www.hhs.gov/ash/advi-sory-committees/pain/reports/index.html 宋学军 王宏伟 译 , 韩济生 校 )

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