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ICD-11版的慢性疼痛分类

福建省立医院疼痛科 王帅翻译  刘荣国校正

 

本篇译文从尽可能忠于原文、切合临床实际的角度重新校正翻译,较发表在《中国疼痛医学杂志》的“ICD-11 慢性疼痛分类一文修改了32处,并增加了3部分翻译。1、慢性疼痛章节的附录结构;2、表1 ICD-11术语汇编;3、图1 IASP工作组与WHO交互组织图。

 

1.  前言

慢性疼痛被公认为是持续的疼痛超过正常恢复时间,所以缺乏感受生理性伤害的急性预警功能。通常慢性疼痛指的是疼痛持续并反复发作超过36个月。慢性痛是一个常见病,估计影响到全球20%的人口,占到门诊量的15-20%。慢性痛应该作为全球健康的优先问题受到更多关注,因为免于疼痛是每个人的人权,且任何卫生医疗体系有义务提供这种治疗服务。

世界卫生组织(WHO)国际疾病分类(ICD)的当前版本中包括了慢性痛疾病的诊断代码,但是这些诊断代码既不能反映慢性痛的实际流行病学状况,也未对慢性痛进行系统地分类。在很多国家的卫生医疗体系中,ICD是十分卓越的工具,可用于编码疾病诊断和记录研究或治疗措施。此外,在临床研究中,ICD编码常被用于报告目标疾病及受试者的合并症。因此,当前ICD编码的不完善,将使慢性痛相关的精确流行病学数据难以获取,也阻碍了慢性疼痛治疗相关卫生费用的大量投入,同时限制了慢性痛新疗法的发展与实施。

针对这些不足,国际疼痛研究协会(IASP)联系世界卫生组织(WHO)后成立慢性疼痛分类特别工作组,由来自全球的疼痛专家组成。工作组为即将问世的第11版国际疾病分类(ICD)制定了一个全新且实用的慢性疼痛分类标准,目的是创建适用于基层医疗和临床机构的专门疼痛管理分类系统。

制定过程中的主要挑战是找出一个合理的分类原则,既能适合慢性疼痛的不同类型,又能符合ICD-11的总体框架。目前,疼痛根据感知部位(头痛),病因(癌痛),或主要受影响的解剖系统(神经病理性疼痛)等定义各不相同的类别。一些疼痛诊断不遵循这些分类原则(纤维肌痛症)。

这个问题不仅局限于疼痛的分类,还存在于整个ICD中。IASP工作组决定优先考虑疼痛病因,其次考虑疼痛潜在的病理生理学机制,最后考虑疼痛部位。这种多层分类法很多程度上获益于一种制定ICD-11诊断编码的新原则,即多母系原则,多母系原则允许同一个诊断可被归入不止一个种类(ICD术语汇编参见表1),每个诊断保留一类作为初级母系,但可交叉参考到其他类别中,这些类别发挥二级母系功能。新的ICD慢性痛分类涵盖了大部分常见的临床相关慢性痛。这些慢性疼痛被划分为7大类(图1):(1)慢性原发性疼痛(2)慢性癌性疼痛(3)慢性创伤后疼痛和手术后疼痛4)慢性神经病理性疼痛(5慢性头痛和口颌面痛6)慢性内脏痛(7)慢性肌肉骨骼疼痛。分派到各组的专家负责制定该组慢性痛的诊断标准并选择该子类别下属的疾病。在WHO专家(Bedirhan Ustun and Robert Jakob)的帮助下,这些疼痛疾病已被整合到ICD-11 beta版本中(http://id.who.int/icd/entity/1581976053)。工作组正在完成每一类慢性疼痛内容模型,用于描述其临床特征。经过WHO督导委员会的同行审查后,2017年的世界卫生大会将对该慢性疼痛分类的实施进行投票。

2.  慢性疼痛分类

慢性疼痛的定义是疼痛持续或反复发作超过3个月。这个定义依据疼痛的持续时间,具有概念清晰且操作性强的优势。

每一诊断的说明符都记录了社会心理因素证据和疼痛严重程度。根据疼痛的强度、疼痛相关的痛苦和功能受损程度进行疼痛严重程度的分级。

2.1慢性原发性疼痛

慢性原发性疼痛指累及一个或更多解剖区域持续或反复发作超过3个月的疼痛,伴有明显的情感痛苦和功能障碍(影响日常生活及参与社会角色),并且不能用其他类慢性疼痛疾病更好解释的疼痛。这是一个新的现象学式的定义,之所以这样定义是因为许多类型的慢性疼痛病因不明。常见的疾病包括背痛(既不被认为是肌肉骨骼疼痛,也不被认为是神经病理性疼痛),还有慢性广泛性疼痛、纤维肌痛症、肠易激综合征等,产生此类疼痛问题的生物学调查结果或许能够提出或许不能。原发性疼痛这个术语是与ICD-11修订委员会密切讨论后选定的,委员会认为该术语是最被广泛接受的,特别是从非专业人士的角度看。

2.2慢性癌性疼痛

疼痛是一种常见的使癌症患者虚弱的伴随症状,截止目前尚未在ICD中出现。由于癌性疼痛的治疗有专门的指南,工作组决定将其单独划分为一个类别。引起慢性癌性疼痛的原因包括肿瘤本身(原发肿瘤或转移瘤)或是肿瘤治疗(手术、化疗、放疗及其他)。肿瘤相关疼痛基于部位不同可细分为内脏、骨骼(肌肉骨骼)以及躯体感觉(神经病理性)等方面。如果与肢体运动或临床操作相关,癌痛将被描述为持续性疼痛(背景疼痛)或是间歇性疼痛(阵发性疼痛)。与治疗有关的疼痛将交叉参照手术后疼痛和神经病理性疼痛。

2.3慢性手术后疼痛和创伤后疼痛

在手术及一些外伤后,疼痛超出正常的愈合时间而仍持续存在的情况是常见的,所以术后疼痛和创伤性疼痛被划分为一个单独的类别。这类疼痛的定义是:疼痛出现在手术操作或组织创伤(涉及任何创伤,包括烧伤)后,并持续至少3个月。这是一个排他性定义,需要排除由其它疼痛原因(如感染,复发的恶性肿瘤)引起的疼痛以及之前就存在的疼痛。鉴于不同的因果关系,以及从法医学的观点来看,有必要将手术后疼痛和创伤后疼痛分开。取决于手术的方式,慢性手术后疼痛通常是神经病理性疼痛(占6% 54%以上,平均 30%)。带有神经病理性成分的疼痛通常比伤害性疼痛更为严重,也更加严重影响病人的生活质量。

2.4慢性神经病理性疼痛

慢性神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病引起。躯体感觉神经系统感受包括皮肤,肌肉骨骼,内脏器官等身体的信息。神经病理性疼痛可以是自发产生的也可以是被诱发的,通常表现为痛觉过敏(对疼痛刺激反应增加)和痛觉异常(非痛刺激诱发疼痛反应)。要诊断神经病理性疼痛需了解神经系统伤害史(如卒中、神经外伤、糖尿病神经病变)以及疼痛的神经解剖学可以解释的分布。为了确切地鉴别神经病理性疼痛,通常需要影像学、活体组织检查、神经生理检查或实验室检查等辅助检查手段证明涉及的神经系统存在损伤或疾病。还有,与受损神经结构支配区相符合的阳性或者阴性感觉体征必须表现出来。在这个类别范围内,神经病理性疼痛可分为外周和中枢神经病理性疼痛。

2.5慢性头痛和口颌面痛

国际头痛学会(IHS)制定了头痛分类,并在神经病学的章节中全面实施。这种分类方法将原发性头痛(特发性的),继发性头痛(症状性的)以及包括颅神经痛在内的口颌面痛区分开了。慢性疼痛中该分类仅包括慢性头痛和慢性口颌面痛。慢性头痛和口颌面疼痛的定义是:不少于3个月且至少50%天数头痛或口颌面疼痛反复发作。大多数情况下,依据病人当前表现的头痛类型或口颌面疼痛症状做出诊断。本部分将列出最常见的慢性头痛性疾病。最常见的慢性口颌面痛是颞下颌关节紊乱,该病已被纳入慢性痛的分章节。慢性口颌面痛可能是原发性头痛的局部表现,这在三叉神经自主头痛中非常普遍,但少见于偏头痛,在紧张型头痛中罕见。几种慢性口颌面痛诸如创伤后三叉神经病理性疼痛,持续特发性的口颌面痛以及灼口综合征将交叉参照慢性原发性疼痛以及神经病理性疼痛。慢性的时间定义是从慢性头痛开始的时间进行推测。

2.6慢性内脏痛

慢性内脏痛是一种源于头颈部以及胸腔、腹腔、盆腔的内部器官呈持续的或反复发作的疼痛。这种疼痛经常在体壁的躯体组织(皮肤,皮下组织,肌肉)被感知到。这些体壁区域与内部器官一样接受在症状的起源上属于相同的感觉神经支配(内脏牵涉痛)。在这些区域,继发性痛觉过敏(体壁反应区周围对疼痛刺激反应性增强,而不是伤害性传入原发点反应性增强)经常发生,其症状强度可能与内脏器官的伤害程度或内脏所受伤害性刺激的程度无关。慢性内脏疼痛这一大类将会依据主要潜在机制和其他部位的牵涉而细分,潜在机制包括持续性炎症,血管机制(局部缺血、血栓),阻塞和肿胀,牵拉和压迫,组合机制(例如,阻塞和炎症并存)。由于癌症原因引起的疼痛将交叉参照慢性癌性疼痛,由于功能性的或无法解释的机制引起的疼痛将交叉参照慢性原发性疼痛。

2.7慢性肌肉骨骼疼痛

慢性肌肉骨骼疼痛的定义:直接侵袭骨骼、关节、肌肉或相关软组织作为一种疾病过程的组成部分而出现迁延不愈、反复发作的慢性疼痛。依据引言中所描述的途径限制,慢性肌肉骨骼疼痛属于伤害感受性疼痛,不包括能被肌肉骨骼感知到但不由此产生的疼痛。例如,卡压性神经病理性疼痛、躯体牵涉痛等。在这样的分类途径下被划归为此类的还包含以感染、自身免疫、代谢等病因引起的持续性炎症为特征的疾病,如类风湿性关节炎和影响到骨、关节、肌腱、肌肉等结构性改变的慢性疼痛,如症状性骨关节病。神经病理性源的肌肉骨骼疼痛将交叉参照神经病理性疼痛。对于描述完美而病因尚不能完全理解的肌肉骨骼疼痛,如非特异性背痛、慢性广泛疼痛,应归为慢性原发性疼痛部分。

3.  展望

不论病因如何,慢性痛是患者一个主要的痛苦来源,需要特别的治疗和照顾。我们的提议也许不能代表一个慢性痛所有表现分类的完美的解决方案。然而,它确是首次通过系统性的方法对ICD慢性痛进行分类。该分类系统是基于国际专家意见和共识制定,与ICD要求的内容模型的结构和框架相一致。经过大量的研究和讨论,7大类慢性痛被确定,它们是分类系统全面性和实用性的折中方案。几个临床重要的疾病被先前版本的ICD所忽略,如慢性癌性疼痛、慢性神经病理性疼痛。新版本中,疼痛相关的病因学因素、疼痛强度、功能障碍将被体现。随着慢性原发性疼痛被列为一大类,大量的疼痛患者被重新认识到,这些患者以往可能由于病因学分类系统而被忽视。我们希望该分类系统可以很好的体现临床实践及科学研究中慢性痛的特点,同时欢迎大家的评论与指正,使其更加完善。

 

慢性疼痛章节的附录结构

慢性疼痛(持续反复疼痛超过3个月)

1.慢性原发性疼痛

1.1广泛性慢性原发性疼痛(包括纤维肌痛综合征)

1.2局部慢性原发性疼痛(包括非特异性背痛、慢性盆腔痛)

1.x其他的慢性原发性疼痛

1.z未特指的的慢性原发性疼痛

2.慢性癌性疼痛

2.1恶性肿瘤或转移瘤引起的慢性疼痛

2.2化疗引起的慢性疼痛(一级母系:慢性神经病理性疼痛)

2.3肿瘤手术后引起的慢性疼痛(一级母系:慢性手术后疼痛和创伤后疼痛)

2.4放疗引起的慢性疼痛

2.x与肿瘤相关的其他慢性痛

2.z未特指的的慢性癌痛

3.慢性手术后疼痛和创伤后疼痛

3.1慢性手术后疼痛

3.2慢性创伤后疼痛

3.x其他的慢性手术后疼痛和创伤后疼痛

3.z未特指的的慢性手术后疼痛和创伤后疼痛

4.慢性神经病理性疼痛

4.1外周神经病理性疼痛

4.2中枢神经病理性疼痛

4.x其他的神经病理性疼痛

4.z未特指的的神经病理性疼痛

5.慢性头痛和口颌面部疼痛

5.1慢性原发性头痛*

5.2慢性继发性头痛*

5.3慢性口颌面部疼痛

5.z未特指的的头痛和口颌面部疼痛*

6.慢性内脏痛

6.1由持续性炎症引起的慢性内脏痛

6.2由血管机制引起的慢性内脏痛

6.3由阻塞、肿胀引起的慢性内脏痛

6.4由牵拉、压迫引起的慢性内脏痛

6.5由联合机制引起的慢性内脏痛

6.6由其他部位引起的内脏牵涉痛

6.7由恶性肿瘤自身引起的慢性内脏痛(一级母系:慢性癌性疼痛)

6.8功能性或不能解释的慢性内脏痛(一级母系:慢性原发性疼痛)

6.x 其他的慢性内脏痛

6.z 未特指的的慢性内脏痛

7.慢性肌肉骨骼疼痛

7.1由持续性炎症引起的慢性肌肉骨骼疼痛

7.2由骨关节结构性改变引起的肌肉骨骼疼痛

7.3由于神经系统疾病引起的慢性肌肉骨骼疼痛(所有的神经病理性疼痛要在第四大类-慢性神经病理性疼痛的框架下分类。这里来源于神经系统疾病的其他慢性肌肉骨骼疼痛将被单列出来,例如:痉挛痛。)

7.4慢性非特异性肌肉骨骼疼痛(一级母系:慢性原发性疼痛)

7.x其他慢性肌肉骨骼疼痛综合征

7.z未特指的的慢性肌肉骨骼疼痛

与国际头痛疾病分类第3版(ICDH-3)比较,*标注的三类疾患部分重新编号;†#5.3疾患未列入ICDH-3中。

 

 

1  ICD-11术语汇编

WHO术语

说明

(诊断)实体

分类单位,如个体诊断和诊断章节

内容模型

一个结构化的框架,包含在ICD范围内分类所需描述的所有信息。内容模型包含每个ICD实体的名称、定义、受影响的身体系统或结构、病程、病因、治疗以及与该类慢性痛相关的患者身体、情绪或社会功能受限的信息。

母类/子类

慢性疼痛分类是按层级顺序排列的,在顶部,是一个母类,如慢性疼痛,其下属的子类,如慢性神经病理性疼痛。子类又是其下一级的母类,例如,慢性神经病理性疼痛又是慢性周围神经病理性疼痛的母类

多母系

一个子类可归属于不止一个母类。如 “化疗引起的慢性疼痛”,同时归属于“慢性癌性疼痛”和“神经病理性疼痛”。其中一个被指定为“初级母类”,但是可以在任何一个相关母类标题下找到该类慢性痛。因此,“多母系允许一类慢性疼痛同时归属于2个以上诊断类别。

 

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