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脊柱内镜技术在腰椎间盘病变应用规范

张达颖

南昌大学第一附属医院疼痛科


腰椎间盘突出症是临床常见多发病,在疼痛科门诊大约12%15%病人诊断为腰椎间盘突出症,约占疼痛科病房收治病人的30%40%。社会和家庭因其导致医疗费用和劳动力下降造成的经济损失巨大。

微创治疗技术是疼痛科核心治疗技术,是现代临床医学的发展潮流与方向。腰椎间盘突出症的微创治疗已为越来越多的患者所接受。与传统开放手术相比,微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、术后无瘢痕粘连问题、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少和恢复快等优点,已成为治疗腰椎间盘突出症的新趋势。目前治疗腰椎间盘突出症有多种微创手术方式,主要有胶原酶溶解术、激光汽化减压术、射频热凝消融术、等离子消融术与后路椎板间隙显微内镜间盘切除术(MED)等。

经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbardiscectomy,PELD)是治疗腰椎间盘突出症的重要治疗技术,随着脊柱内镜技术临床应用经验的积累及相应科学技术的发展,脊柱内镜技术已逐步进入一个崭新的时代。为规范临床管理,促进脊柱内镜诊疗技术健康有序开展,提高临床安全性与治疗效果,根据《医疗技术临床应用管理办法》,中华医学会疼痛学分会组织专家在总结国内外文献的基础上,结合本学科近7年来开展的临床实际工作经验,经过深入研讨、认真论证,起草了《经皮穿刺内镜下腰椎间盘突出症治疗技术临床管理规范》,为疼痛科规范开展脊柱内镜治疗工作提供依据和参考。

一、主要技术特点

经皮脊柱内镜技术(PELD)结合了经皮穿刺技术、内窥镜辅助技术和射频消融技术的优点,脊柱内镜技术根据手术入路的不同而分为经椎间孔及经椎板间二种。二种方法都是通过特殊的钻孔器和磨钻配合,直接定位于椎间盘突出或脱出的部位,在可视下对其行直接摘除,并结合射频消融行纤维环热凝成形术。椎间孔入路还可以行椎间孔扩大成形术,椎板间入路部分可行椎管扩大成形术。临床总结表明,该技术可适用于各种类型的腰椎间盘突出症(包括游离型及极外侧型);部分椎间孔狭窄症行椎间孔扩大成形;复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛;经椎板间隙入路椎管狭窄扩大成形等。其最大程度地减少了正常组织的损伤,保持了脊柱的稳定性,大大减轻了术后神经根周围炎症和瘢痕化,封闭了工作通道,防止了残余髓核及后期退变组织的再突出,椎间盘消融去神经化也改善了术后腰痛症状。国内外多数临床研究表明,在严格掌握手术适应证和熟练掌握手术技术的前提下, PELD安全可靠,具有手术时间短、术中创伤小、出血少、术后住院时间短、恢复正常生活时间早、且较经济等优点,具有广阔的应用和发展前景。

二、医疗机构基本要求

(一)医疗机构开展脊柱内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

(二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展脊柱内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展脊柱内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备,并满足下列要求:

1. 临床科室。

开展该技术的医院具备二级甲等医院以上资质;在开展本技术以前,疼痛科具有每年100例以上的腰椎间盘微创治疗临床经验;主要技术骨干具有副高以上的技术职称,且具有主持开展100例以上腰椎间盘微创治疗的经验;具有规范的技术与管理培训经历。

2. 手术室或介入室条件要求。

1)包括术前准备室、手术室、术后观察室;有不少于1间手术室达到I级洁净手术室标准。配备符合放射防护条件的CX线机。

2)有满足开展脊柱内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

3)配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3. 具备满足实施按照四级手术管理的脊柱内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。

(三)有不少于2名经过脊柱内镜诊疗相关知识和技能培训,具备脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

(四)有内镜消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。

三、临床管理及技术要求

(一)适应证和禁忌证

适应证:适用于各种类型的腰椎间盘突出症,部分椎间孔狭窄症,复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者。

禁忌证:部分小关节增生内聚严重;椎管狭窄;椎管内粘连;髓核组织游离明显;纤维环钙化明显;脊柱不稳;马尾神经损害;肌力严重损害、足下垂;存在精神及心理障碍者;严重器质性疾病患者;孕妇。

(二)实施与管理

1.严格遵守脊柱疾病诊疗规范、脊柱内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南,严格掌握手术适应证和禁忌证。

2.脊柱内镜诊疗技术开展由具有脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,实施按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施,术后制订合理的治疗与管理方案。

3.实施脊柱内镜手术前,应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。

4.加强脊柱内镜诊疗质量管理,建立健全脊柱内镜诊疗后随访制度,并按规定进行随访、记录。

四、培训

拟从事脊柱内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的脊柱内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

 

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