质控中心的建立及疼痛科质控工作
傅志俭
山东省立医院疼痛科，济南
质控中心成立情况
• 已成立省市
湖北、湖南、北京、天津、重庆
质控年检、注册审验、物价申报、基地建设、培训等。
• 正在申报
安徽、江苏、河南、新疆、山东。
山东省医疗机构
疼痛科诊疗科目准入基本标准（试行）
一、科目设置
二级以上医院可以开设疼痛科。
二、门诊设置
1.疼痛科门诊一般应设置候诊区、诊室、无创治疗室、微创治疗室（无菌）；
2.诊疗区内应配备诊疗器具（阅片灯）、流水洗手设施、消毒设备等。
三、床位设置
开展住院服务的可以按科室或护理单元设置床位。
1.三级医院至少设置床位10张；
2.二级医院至少设置床位5张；
四、人员设置
1.科室床位设置为10张以上的，病房每床配备护士0.4名，医护比至少为1：1.6名；中医医院开设疼痛科住院服务的，病房每床配备护士0.35名，医护比至少为1：1.1。
2.只开展门诊服务至少配备2名执业医师，1名护士。
3.开展微创手术技术服务的，至少配备1名专职医师，1名专职护士。
4.三级医院疼痛科科室主任应具有副主任医师以上职称；二级医院疼痛科至少有1名具有主治医师以上职称的医师；
5.疼痛科执业医师应具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能；执业范围分别为外科专业、内科专业、康复医学专业或中医专业。
五、医疗用房
1.三级医院疼痛科门诊净使用总面积不少于70平方米，诊室净使用总面积不少于25平方米，无创治疗室不少于15平方米；微创治疗室净使用面积不少于30平方米，有供氧和吸引系统以及急救物品和药品。
2.二级医院疼痛科门诊净使用总面积不少于50平方米，诊室净使用总面积不少于20平方米，无创治疗室不少于15平方米；微创治疗室净使用面积不少于15平方米，有供氧和吸引系统以及急救物品和药品。
3.诊室(检查室)每诊疗床净使用面积不少于5平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米。
4.病区应远离传染病诊疗区，病区内应设有护士站、办公室、无创治疗室、微创治疗室、值班室、更衣室、储藏室、污物间、卫生间、盥洗室等，要求布局流程合理。
六、设备
1.基本设备：配备供氧设备、吸引设备、急救设备以及必备的消毒设备和配套设备。
2.常用设备
（1）无创治疗设备：经皮电刺激仪（TENS）、红外偏振光疼痛治疗仪（超激光）等治疗仪器。（2）微创治疗设备：C型臂X线机、治疗台及防护设备；专用射频机；臭氧（O3）发生器等。
3.其他：具有与开展诊疗科目相应的其他设备。
4.病房每床单元设备：参照《医疗机构基本标准》。
七、其他
制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的外科各专业诊疗规范、感染管理规范、消毒技术规范。做到成册可用，档案管理规范，并配备相应设备。
质控中心工作内容
一、年度考核（业务量）
1.门诊人次
2.出院人次
3.平均住院日
4.床位使用率（床位效率指数）
5.药品收入占业务收入比率
6.百元固定资产收入
诊断符合率、治愈好转率、检查阳性率
二、科室管理
1.科室质控管理、参加会议及传达落实情况、劳动纪律、规章制度、岗位职责、病人满意度、医保管理、资产管理、收费管理、安全管理、应急管理、病区环境、医德医风、承担公益性活动及惠民医疗救助项目、完成指令性任务
2.业务管理：医疗管理、护理管理、院感管理、门诊管理、药事管理
3.科教管理
三、医疗管理
• 病历质量：无丙级病历，甲级病案率>90%，知情同意100%
• 依法执业
• 核心制度
• 患者安全目标
• 住院管理
·手术质量与安全指标：手术总例数、死亡例数、术后并发症例数、非计划二次手术
• 临床路径
• 单病种质控
• 医疗技术临床应用管理 新技术申报、技术分级及授权
• 危急值管理
• 医疗安全（不良）事件上报
手术分级及授权
一、手术操作分级（四级）
1.脊髓电刺激系统植入术
2.鞘内注药系统植入术
3.经皮椎间孔镜下髓核摘除及纤维环成形术
4.硬膜外腔镜检查及粘连松解术
5.颈椎间盘旋切减压术
6.颈椎间盘等离子消融减压术
7.颈椎间盘激光汽化减压术
8.颈椎间盘射频消融术
9.颈椎间盘化学溶盘术
10.颈椎间盘臭氧消融术
二、手术分级（三级）
11.脊柱针刀镜微创术
12.腹腔神经丛无水乙醇毁损术
13.寰枢关节手法矫治术
14.三叉神经半月神经节射频毁损术
15.三叉神经半月神经节射频调节术
16.腰椎间盘旋切减压术
17.腰椎间盘激光汽化减压术
18.腰椎间盘等离子消融减压术
19.腰椎间盘射频消融术
20.腰椎间盘臭氧溶核术
21.腰椎间盘化学溶盘术
22.舌咽神经射频毁损术
23.舌咽神经无水乙醇毁损术
24.蝶腭神经节无水乙醇毁损术
25.上颌神经无水乙醇毁损术
26.上颌神经射频毁损术
27.蝶腭神经节射频毁损术
三、手术分级（二级）
28.关节及软组织针刀镜微创术
29.骶管脉冲射频调节术
30.骶管阻滞术
31.侧隐窝脉冲射频调节术
32.侧隐窝阻滞术
33.侧隐窝导管置入术
34.硬膜外腔导管置入术
35.胸交感神经阻滞术
36.胸交感神经脉冲射频调节术
37.腰交感神经阻滞术
38.腰交感神经脉冲射频调节术
39.腹腔神经丛无水乙醇毁损术
40.腹腔神经丛射频毁损术
41.腹腔神经丛射频调节
42.腹腔神经丛阻滞术
43.腰骶丛阻滞术
44.腰骶丛脉冲射频调节术
45.椎间孔内外口针刀松解术
46.股骨髓芯减压术
47.跟骨髓芯减压术
48.髋关节腔抽液术
49.髋关节腔针刀减压术
50.髋关节阻滞术
51.骶髂关节阻滞术
52.骶髂关节脉冲射频调节术
53.膝关节腔抽液术
54.膝关节腔玻璃酸钠注射术
55.膝关节脉冲射频调节术
56.肩关节腔玻璃酸钠注射术
57.肩关节脉冲射频调节术
58.肩关节腔注射术
59.肩关节手法矫治术
60.蝶腭神经节阻滞术
61.蝶腭神经节脉冲射频调节术
62.面神经阻滞术
63.经茎乳孔面神经压榨术
64.面神经脉冲射频调节术
65.舌咽神经阻滞术
66.舌咽神经脉冲射频调节术
67.下颌神经射频毁损术
68.下颌神经无水乙醇毁损术
四、手术分级（一级）
69.背根神经节阻滞术
70.背根神经节脉冲射频调节术
71.背根神经节射频毁损术
72.选择性神经根阻滞术
73.颈丛神经阻滞术
74.颈丛神经脉冲射频调节术
75.臂丛神经阻滞术
76.臂丛神经脉冲射频调节术
77.星状神经节阻滞术78 星状神经节脉冲射频调节术
79.奇神经节阻滞术
80.奇神经节脉冲射频调节术
81.奇神经节射频毁损术
82.奇神经节无水乙醇毁损术
83.下颌神经阻滞术
84.下颌神经脉冲射频调节术
85.周围神经分支※阻滞术
86.周围神经分支脉冲射频调节术
87.周围神经分支射频毁损术
88.周围神经分支无水乙醇毁损术
89.扳机点注射术
90.扳机点脉冲射频调节术
91.皮内神经末梢感受器阻滞术
92.周围关节＆阻滞术
93.肉毒素肌肉注射术
注：1.现行字典库中无该项目，经科室质量与安全管理小组讨论确定分级。
2.周围神经分支包括颅神经、颈丛、臂丛、胸神经、腰神经、骶神经等各周围分支，如眶上神经、眶下神经、颏神经、上牙槽神经、下牙槽神经、耳颞神经、鼻睫神经、枕神经、尺神经、桡神经、正中神经、椎旁神经、脊神经后支、髂腹下神经、坐骨神经、股神经、股外侧皮神经、阴部神经、胫神经、腓总神经以及上述神经分支等等；
3.周围关节包括肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节、踝关节、跖趾关节、跖间关节、肋椎关节、胸肋关节、椎旁小关节、颞下颌关节等等。
4.该分级方案自2013年1月10日起执行。
手术分级授权
一、 主任医师
二、 副主任医师
三、 主治医师
四、 住院医师
临床路径工作流程
• 向患者发放并讲解临床路径患者告知单
• 签署参加临床路径知情同意书，存入病历
• 按照临床路径表单进行诊疗活动并记录于临床路径表单
• 如有变异，填写临床路径变异记录单
• 患者出院后将临床路径表单和临床路径变异记录单交科室存档
• 每月汇总科内所有参加路径病例上报医务处
参加疼痛科临床路径知情同意书（略）
医疗机构申请设置质控中心应向卫生行政部门提交材料
• 质控中心设置申请文件；
•《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
• 本单位所申请专业及其他相关专业介绍；
• 证明本单位相关专业质控制度建设和工作开展处于辖区领先水平的材料；
• 证明质控中心负责人及其专业团队资质条件的材料；
• 质控工作计划；
• 提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费情况；
• 卫生行政部门规定的其他材料。
另外在考查时提交学科建设及管理文件材料，答辩时提交工作计划及实施方案，提交初步专家委员会组成人员名单。然后由专家组评分，厅里确定由哪家医院为主任单位。下发文件。
